作者：醫(yī)法匯
案情簡(jiǎn)介
患者童先生（79歲）因“1月前體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影”，入住省胸科醫(yī)院治療，初步診斷：肺部陰影。醫(yī)院予以完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，了解心肺功能及肝腎功能情況，了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，完善術(shù)前準(zhǔn)備，確認(rèn)無明顯手術(shù)禁忌后，行“胸腔鏡下右全肺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃”，術(shù)后送PICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。2日后轉(zhuǎn)入普通病房，5日后患者感胸悶不適，痰多，再次轉(zhuǎn)ICU室給予TBB吸痰護(hù)理。半個(gè)月后，患者咳嗽時(shí)有暗紅色血性液體，行TBB吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)右總支殘端有針尖大小瘺口，考慮為殘端縫線切割，擬聯(lián)系氣管鏡室給予氣管覆膜支架植入，給予抗感染營(yíng)養(yǎng)等支持治療。一周后放置氣管支架，之后患者病情加重，醫(yī)院下達(dá)病危通知書，并建議盡快返鄉(xiāng)。患者共計(jì)治療42天后出院，出院小結(jié)記載患者目前有左余肺感染存在。
患者出院后即轉(zhuǎn)到本地市醫(yī)院繼續(xù)治療，該院給予保持呼吸道通暢、呼吸機(jī)輔助呼吸、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定、抗感染等對(duì)癥處理，但患者生命垂危，治療10天后，家屬辦理出院手續(xù)，患者于出院當(dāng)日下午死亡。家屬將省胸科醫(yī)院及市醫(yī)院共同訴至當(dāng)?shù)胤ㄔ海笫⌒乜漆t(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)86萬余元。
法院審理
“電子病歷數(shù)據(jù)真實(shí)性”司法鑒定意見認(rèn)為：病歷記錄存在12條明顯修改內(nèi)容，主要有四種類型的修改：1.部分電子病歷的修改屬于新增修改，病程記錄的原始記錄時(shí)間與修改時(shí)間間隔一個(gè)多月。2.部分電子病歷修改次數(shù)較多，如患者“胸腔鏡下右全肺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃”手術(shù)記錄一共修改了4次，而且第二次修改時(shí)間與第三次修改時(shí)間間隔了一個(gè)多月。3.電子病歷文字內(nèi)容有增加和刪除的修改行為。4.電子病歷文字內(nèi)容與紙質(zhì)病歷內(nèi)容不一致，如“各類肺切除手術(shù)知情同意書”，電子病歷與紙質(zhì)病歷內(nèi)容存在不一致。鑒定意見為該電子病歷數(shù)據(jù)不真實(shí)。醫(yī)療損害鑒定因病歷資料不真實(shí)，不能作為鑒定材料使用，鑒定機(jī)構(gòu)予以退案。
一審法院認(rèn)為，胸科醫(yī)院提供的醫(yī)療文證不真實(shí)，致使案件爭(zhēng)議事實(shí)不能通過專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定評(píng)判，應(yīng)當(dāng)推定其醫(yī)療行為有過錯(cuò)，綜合患者患有的肺部惡性腫瘤等因素，酌定其承擔(dān)80%的賠償責(zé)任。患者系在病危后轉(zhuǎn)至市醫(yī)院維持治療，無證據(jù)證明市醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，判決省胸科醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)39萬余元。
患方及省胸科醫(yī)院不服判決提起上訴，患方認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任；醫(yī)方認(rèn)為，患方一審未要求市醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任，故一審法院對(duì)本案并不具有管轄權(quán)。二審法院駁回雙方上訴，維持原判。
法律簡(jiǎn)析
電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。
電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)。原衛(wèi)生部早在10年前就發(fā)布了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》等多個(gè)關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件。2018年國(guó)家衛(wèi)健委又發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》，進(jìn)一步要求地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要加大工作力度，組織轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)推進(jìn)電子病歷信息化建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)、管理信息化水平，到2019年，所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上；到2021年，所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)以上，二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上。
病歷資料是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認(rèn)定案件事實(shí)，明確責(zé)任的最重要的依據(jù)。電子病歷的內(nèi)容包括紙質(zhì)病歷的所有信息，與紙質(zhì)病歷具有同等效力。病歷管理制度作為“十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”之一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格遵守病歷書寫的相關(guān)規(guī)定，并且應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度，保障電子病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。電子病歷依附于HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)），電子病歷系統(tǒng)必需擁有提供記錄權(quán)限修改操作日志的功能，具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力。本案中，醫(yī)務(wù)人員多次違規(guī)修改病歷，從而被法院認(rèn)定病歷不真實(shí)，不能作為定案證據(jù)，以至于無法完成后續(xù)的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定，從而承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。
關(guān)于本案醫(yī)方上訴的管轄權(quán)問題，根據(jù)法律規(guī)定，因侵權(quán)行為提起的訴訟，侵權(quán)行為地或者被告住所地人民法院都有管轄權(quán)。同一訴訟的幾個(gè)被告住所地、經(jīng)常居住地在兩個(gè)以上人民法院轄區(qū)的，各該人民法院都有管轄權(quán)，原告可以向其中任何一個(gè)人民法院起訴。人民法院受理案件后，當(dāng)事人對(duì)管轄權(quán)有異議的，應(yīng)當(dāng)在提交答辯狀期間提出。當(dāng)事人未提出管轄異議，并應(yīng)訴答辯的，視為受訴人民法院有管轄權(quán)，但違反級(jí)別管轄和專屬管轄規(guī)定的除外。本案的醫(yī)方在一審中沒有提出管轄權(quán)異議，二審法院當(dāng)然不會(huì)支持其管轄權(quán)異議的上訴理由。
醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)電子病歷進(jìn)行修改時(shí)，一定要嚴(yán)格按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定進(jìn)行操作。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。并且電子病歷在歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡，實(shí)踐中還應(yīng)保存好醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)的手續(xù)，避免在訴訟中因無法舉證而將己方陷于不利的地位。
（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
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